enzos f h gultom

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU KB (Kelompok Bermain) PAUD Estate Sebakis

TP 2018-2019

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan*

Tempat & Tgl lahir : …………………………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………………………….

Anak ke : ……. Dari ………..Saudara.

Golongan darah : …………………………………………………………………………………….

Kelainan pada anak : …………………………………………………………………………………….

Sifat yang menonjol : …………………………………………………………………………………….

Bahasa ibu/sehari2 : …………………………………………………………………………………….

Alamat rumah : …………………………………………………………………………………….

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………………………….

Tempat & Tgl lahir : …………………………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

HP. : …………………………………………………………………………………….

Nama Ibu/Wali* : …………………………………………………………………………………….

Tempat & Tgl lahir : …………………………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

HP. : …………………………………………………………………………………….

Dokumen-Dokumen Yang Harus Dilengkapi

Keterangan Dokumen Yang Dilengkapi	YA	TIDAK
Ø Fotokopi Akte Lahir Anak : 2 Lembar
Ø Fotokopi Kartu keluarga (KK) : 2 Lembar
Ø Fotokopi KTP Ayah : 2 Lembar
Ø Fotokopi KTP Ibu : 2 Lembar
Ø Foto Warna Anak 3x4 : 3 Lembar
Ø Foto Warna Ayah 3x4 : 3 Lembar
Ø Fo Foto Warna Ibu 3x4 : 3 Lembar
Ø Fotokopi Akte Nikah Orangtua : 1 Lembar

Sebakis, 2019

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

( )

My Pulau